(नियम ११ को उप–नियम (१) संँग सम्बन्धित)
दाना पदार्थको जिम्मा लिंदा दिने भर्पाई

दाना पदार्थको धनीको नाम र ठेगाना ः–

दाना पदार्थ नियमावली, २०४१ को नियम ११ को उपनियम (१) ले दिएको अधिकार
प्रयोग गरी तपाईको … … … … … स्थित पसल । गोदाम । घर । जग्गाबाट
तपसीलमा लेखिएको दाना पदार्थको स्टक आजका मितिमा मैले आफ्नो जिम्मामा
लिएको छु ।